| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Loontiens |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Charles |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 7-12-1878 |
| 8. | Geboorteplaats: | Lommel Colonie |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | ?? |
| 11. | Kerkgenootschap: | ?? |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Zuid Willemsvaart 136 (bij Nieuwkoop) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 21-7-1917 |
| 21. | Van (folio): | Bev. Reg. |
| 22. | Naar (deel): | 28 |
| 23. | Naar (folio): | 179 |